¿Eficacia?

La pregunta por la eficacia del tratamiento psicoanalítico, que recorre la historia de nuestro arte, iluminada por el pensamiento chino del Tao.

Parto de una afirmación: el psicoanálisis es lo que hacemos efectivamente los psicoanalistas. No es posible determinar de antemano qué es un psicoanálisis y qué no lo es. Cualquier modelo que propongamos puede transformarse en un cruel mandato superyoico que aniquila toda posibilidad de trabajo creativo. Así, en el camino de una cura no conocemos nunca el punto de destino, es siempre un transcurrir en el que encontramos unos pocos balizamientos. Sólo a posteriori podremos elucidar algunas coordenadas de su eficacia.

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La pregunta por la eficacia nos interpela desde fuera del campo del psicoanálisis, incluso contra él. Como repercusiones de la edición en Paris de un “Libro negro del psicoanálisis”, diversas publicaciones recientes en Buenos Aires proclaman la muerte de Freud y el psicoanálisis todo como una farsa, ya que proviene de la aviesa intención mendaz de su creador. [1] El argumento principal es que se trata de una disciplina ineficaz para tratar con los padecimientos de la época, regidos por la lógica de la inmediatez y la cancelación del malestar en la fuente. De allí que el consumo de psicofármacos no deja de crecer, lo que se evidencia en las estadísticas y también en el microuniverso del consultorio. Al mismo tiempo esas publicaciones promueven fuertemente las terapias cognitivas y comportamentales, según la moderna psiquiatría DSM IV, al servicio de la medicina gerenciada.

Este modo de pensar promueve la confusión entre la eficacia y la eficiencia. Todo aquello que no muestra sus efectos de inmediato resulta ineficaz. Basten como muestra las imperiosas exigencias de eficiencia terapéutica que imponen los sistemas de salud.

Por cierto esa misma pregunta recorre la historia del pensamiento psicoanalítico. Los principios del poder de la cura han sido permanentes interrogaciones en toda la literatura de Freud para acá.

Otra cuestión es la eficiencia. El tratamiento analítico es largo y costoso, ya que implica un proceso de Durcharbeiten ineludible. La resolución de la neurosis de transferencia no se efectúa como una revelación instantánea sino como un trabajoso bucle repetitivo que nuestro lugar instituye y en el que nuestra presencia contribuye a producir lo nuevo. Desde este punto de vista el tratamiento analítico es muy ineficiente. Basta recordar la preocupación de Freud por abreviar los plazos, en especial introduciendo la violencia de fijar un plazo al fin del tratamiento. En el mismo sentido se orientaban las insistentes experimentaciones de Ferenczi en el campo de la técnica. La conclusión es que lo que se gana en un lado se pierde en otro, por lo cual estos recursos no ofrecen garantía de que el análisis llegue a su final.

El psicoanálisis es un arte que navega entre el Escila de la ciencia y el Caribdis de la religión. Precisamente desde ambos términos provienen las mayores oposiciones a su desarrollo. Ya mencioné los vituperios pseudo científicos de Mikkel Borch-Jacobsen. Son también elocuentes los intentos de un tal “psicoanálisis evangélico” muy en boga en el Brasil. Esas son las resistencias de la época, regidas por la globalización del capital –en lo que nos concierne, especialmente de la industria farmacéutica- y la consiguiente necesidad extrema de una ilusión sostenible, lo que hace que, contrariamente a las predicciones freudianas, enormes masas humanas se vuelquen a la religión.

Debemos reconocer, además, que desde el propio campo psicoanalítico operan también fuertes resistencias contra la experiencia de la cura. La reclusión teórica e institucional es una de sus manifestaciones. Por ello es nuestra responsabilidad trabajar sobre esas resistencias del psicoanálisis para asegurarle un porvenir. [2]

Tal vez el carácter provisorio de los conceptos teóricos, señalado tempranamente por Freud, constituya el medio de superar el tedio de algunos discursos que operan más como señal de reconocimiento mutuo que como contribuciones a la investigación continua que la experiencia de la cura nos plantea.

Lacan indicó que el ideal de la ciencia positiva es la forclusión del sujeto, lo que constituye su punto de bifurcación con el psicoanálisis. No obstante, trabajos recientes han complejizado esta afirmación, a la luz de los nuevos paradigmas de la ciencia contemporánea. Tanto en el campo de la física como de la biología molecular, las nociones de sujeto y objeto sufren transformaciones. [3]

Desde el campo de la física cuántica, hace ya 50 años, Werner Heisenberg llega a afirmar que: las vulgares divisiones entre sujeto y objeto, mundo interior y mundo exterior, cuerpo y alma,  no sirven ya más que para suscitar equívocos, de modo que en la ciencia el objeto de la investigación no es la Naturaleza en sí misma sino la Naturaleza sometida a la interrogación de los hombres. De modo tal que la física no opera sobre lo real, sino sobre las metáforas que permiten iluminar un campo de experiencia. La eficacia de tales investigaciones está fuera de discusión, por lo que queda claro que no proviene de una acción directa sino indirecta, en la cual las ecuaciones matemáticas también son metáforas.

Niels Bohr, a su vez, forjó el concepto de “complementariedad de las imágenes intuitivas”. Es posible representar al átomo como un sistema planetario, como un sistema de ondas estacionarias o como un objeto de la Química. En cada caso esas imágenes, que poseen un grado de indeterminación que le es intrínseco, son adecuadas para ciertos experimentos y no para otros. El dominio de la Física atómica ha superado sus perplejidades. Diversas metáforas pueden ser útiles para iluminar un campo determinado de la experiencia, aún en caso que ellas se contrapongan. [4]

No estamos muy lejos de las ideas de Freud sobre los conceptos del psicoanálisis. Toda observación está regida por algunas ideas abstractas que se recogieron de alguna otra parte,  y que poseen cierto grado de indeterminación… Pero el progreso del conocimiento no tolera rigidez alguna, tampoco en las definiciones… Como lo enseña palmariamente el ejemplo de la física, también los «conceptos básicos» fijados en definiciones experimentan un constante cambio de contenido  [5]. Creo que también es posible localizar en su obra esta complementariedad de las “imágenes intuitivas”, conceptos y definiciones que coexisten, se superponen y a veces son más útiles y otras menos. Los distintos modelos del aparato psíquico, por ejemplo, no constituyen en rigor de verdad superaciones dialécticas. Coexisten todos al mismo tiempo, como las fases de la libido, en una amfimixia conceptual, iluminando, alguno mejor que otro, ámbitos discretos del campo de la experiencia analítica. Situación ciertamente paradojal, que admite la coexistencia de alternativas diferentes, sin necesidad de cerrar el circuito del sistema conceptual. Si hay una Obra abierta, como diría Umberto Eco, es la de Freud. Abierta por inacabada, pero también abierta en su trama, soporte de muy diversas lecturas y siempre pronta a abandonar las certezas alcanzadas.

Se abre así la cuestión de la eficacia performativa del concepto, de las metáforas con que operamos; cuáles, cuándo y cómo permiten hacer avanzar el trabajo analítico. Esto es particularmente patente en los casos difíciles, “inclasificables”, y es desde allí que se hacen visibles fenómenos que ocurren en muchos análisis “en forma”.

Los tratamientos nos ofrecen reiteradas ocasiones de constatar la eficacia de una intervención analítica. Me permitiré relatar un ejemplo, proveniente de los primeros tiempos de mi práctica, hace ya mucho tiempo. [6]

Ofelia me consulta en un centro público de salud mental de Buenos Aires, por una depresión. Jubilada por invalidez, habiendo sido toda su vida empleada de oficina, sufre de “calambre del escribiente”, cuadro descrito por la traumatología. Desde hace años no puede escribir. Su letra es casi incomprensible, cuando logra en el consultorio, con mucho esfuerzo, delinear alguna frase en un papel. Algunas semanas de entrevistas nos permiten explorar una escena traumática. Un primer tiempo, en la adolescencia, había sido forzada a tomar el pene de un hombre mayor en su mano derecha. Muchos años más tarde surge su síntoma, en ocasión de escribir una tarjeta con “doble sentido” a un señor que gozaba de su simpatía.

Una vez alcanzado este punto Ofelia deja de concurrir y me envía una carta, de puño y letra elegante, confesando haberse enamorado de mí. La convoco a una entrevista en la que me trae algunos regalos, para no volver nunca más.

Los momentos fecundos del tratamiento se mostraron eficaces para reducir el síntoma, como lo demuestra la carta que escribe. Sin embargo desde otro punto de vista, el tratamiento fue ineficaz, ya que su propia interrupción abrupta ante la irrupción del amor de transferencia impidió la continuidad del trabajo. ¿Impericia juvenil? ¿Inanalizabilidad de la paciente? ¿Límites del dispositivo institucional? Entramos en una zona de incertidumbre. La única respuesta posible es que el campo transferencial produjo esa transformación y no otras. El trabajo de reflexión sobre la experiencia consiste en reconocer las líneas de fuerza producidas y la dirección de la cura –entendida como la dirección de un vector de fuerza- se revela retroactivamente. Las hipótesis contrafácticas –qué hubiera sucedido si se hubiera hecho otra cosa- son completamente estériles. No obstante sobre ellas se basan frecuentemente muchas supervisiones o reflexiones clínicas.

Como decía, este caso ilustra un plano de la eficacia analítica que refuta muchas de las críticas que recibe el psicoanálisis desde otras corrientes terapéuticas “más eficaces”. Los síntomas suelen modificarse en plazos breves, pero sabemos con Freud que la cura demasiado rápida no va a favor de la eficacia a largo plazo.

Entonces deberemos preguntarnos por la eficacia, ya no de una intervención (interpretación, construcción, acto analítico) o un grupo de ellas, sino por el conjunto de un proceso analítico.

Las instituciones psicoanalíticas han implementado diversos dispositivos para garantizar la formación suficiente de sus miembros, en particular los resultados del propio análisis. Desde los más burocráticos como el análisis didáctico hasta los más sofisticados como el pase, intentan responder a esta pregunta. Su validez, por cierto, alcanza sólo a los miembros de dichas instituciones, son instrumentos para la reproducción de la especie.

Un trabajo publicado a principios de la década pasada [7] se propone un objetivo más ambicioso. En el marco del Instituto de Psicoanálisis de Chicago, realiza a lo largo de 25 años un estudio de seguimiento de pacientes (no analistas) que hubieran finalizado sus análisis entre 2 y 5 años antes, para evaluar la eficacia del proceso en cada caso en particular. El estudio se sostiene en un modelo de salud psíquica congruente con la teoría que sustenta. Llega a la conclusión de que los conflictos neuróticos no son abolidos por un análisis y que todo consiste en un proceso de aprendizaje que desarrolle una función autoanalítica preconscientemente activa (p. 242). De este modo no puede encontrar más que lo que busca.

Parecemos hallarnos en un callejón sin salida, ya que las metáforas con las que iluminamos el problema que hoy nos convoca nos llevan o a dispositivos institucionales, sólo congruentes con las teorías que sustentan y de un alcance reducido a los propios miembros de la institución, o a métodos de investigación epidemiológica viciados de positivismo estadístico.

Quiero introducir en este punto una perspectiva diferente. El pensamiento chino, en especial el taoísmo, permite a un pensador y estudioso contemporáneo, François Jullien [8], revisar el mito occidental de la acción, basado en el binarismo propio de su pensamiento, de Platón en adelante. Por supuesto, no se trata de adoptar otro modelo, opuesto a nuestro entrenamiento de siglos, para sustentar nuestra práctica, sino más bien de introducir otras metáforas de la acción y la eficacia, que permitan iluminar las zonas oscuras de nuestro campo. Por cierto, a riesgo de dejar en sombras otras. Jullien explicita su decisión de despojar al taoísmo de todo horizonte místico para interrogarlo estrictamente sobre la cuestión de la eficacia.

Según el autor, la lengua china no opone categóricamente los sujetos activo y pasivo (no hay voz), y describe las intervenciones desde la perspectiva no tanto del agente como del “funcionamiento” …Lo que me lleva de este modo no es ni debido a mí ni sufrido por mí, no es ni yo ni no yo, sino que pasa a través de “mí”. Mientras que la acción es personal y remite a un sujeto, esa transformación es trans-individual; y su eficacia indirecta disuelve al sujeto. Ello, por supuesto en beneficio del proceso. (p. 91)

Esta idea de eficacia indirecta nos es bastante familiar. Como vimos, el efecto de una intervención discreta no es resultado de una acción sobre el propio síntoma, sino sobre el discurso producido en el campo transferencial. De allí la afirmación lacaniana de que la cura se produce por añadidura.

Más que en la trascendencia de la acción, los chinos creen en la inmanencia de la transformación.  Esto permite concebir una eficiencia difusa de la transformación (p.102). Una eficiencia que ya no se advierte, no se hace visible. Eficacia indirecta, eficiencia difusa. Se percibe la diferencia con la idea de eficiencia que acostumbramos manejar.

Su pregunta privilegia el ¿cómo? en lugar del ¿por qué?. Occidente sostiene la tradición de construir un modelo, una forma ideal (eîdos) que se establece como objetivo (télos). En este contexto la eficacia es la adecuación entre el fin y los medios empleados para alcanzar el modelo. Entran en contrapunto así dos lógicas diferentes para dos modos de eficacia, por una parte la relación de medios y finalidad y por la otra la relación de condición y consecuencia que han privilegiado los chinos (p.74). China no concibió la eficacia a partir de la acción, como entidad que se pueda aislar, sino a partir de la transformación. (p. 82) Las cuestiones principales que aborda son la guerra, el poder y la palabra, una extensa investigación sobre la profesión imposible del gobierno.

A propósito de la guerra, Lacan utiliza las categorías de Clausewitz [9], indicando la menguante libertad en la táctica, la estrategia y la política. El manejo de la transferencia es pensado como campo de batalla, metáfora de la que también se sirvió Freud en varias ocasiones. Una guerra de las fuerzas en pugna, que debe culminar en la eliminación de las resistencias a la cura para lograr su prosecución.

El objetivo desde el punto de vista de la acción (Clausewitz) es la destrucción del adversario. Desde el punto de vista taoísta de la transformación [10]es la desestructuración. No destruir el territorio enemigo, someter al ejército enemigo sin entrar en combate (p. 85). No se evita la masacre del enemigo por bondad del corazón sino por una razón de eficacia. El estratega chino aspira a un ejército amorfo, fluido como el agua[11] , capaz de aprovechar las fuerzas y debilidades  propias y del enemigo para triunfar antes de la batalla.

La concepción del tiempo de la guerra es para Occidente una suma de momentos de acción (p. 88). Los estrategas chinos lo concibieron como el tiempo progresivo de la transformación. El tiempo entre intervenciones no es un tiempo muerto sino la oportunidad de despliegue de las condiciones, de modo tal de poder inclinarlas hacia el logro de lo deseado. La eficacia indirecta exige un tiempo largo, lento, para obrar.

Esto explica que la cultura china sea avara en epopeyas. El paradigma de la acción es la no-acción. No es la inacción sino la acción resultante de sustraerse a la acción. Pasar desapercibido es la mayor aspiración del estratega y del gobernante.[12]

En lo que nos concierne, no cabe esperar por lo general una eficacia resultante de una acción heroica del analista. Las interpretaciones inteligentes suelen mostrar a poco andar su núcleo de estupidez. Ahora bien, el “no hacer”, el  “pasar desapercibido” del estratega chino no debe incitarnos a escondernos en el mutismo y la inacción, neutralidad que se desliza al desinterés. Más bien se trata de despojarnos del modelo épico de un analista que por la sola virtud de su experiencia o su saber es capaz de liberar al sujeto doliente de sus padecimientos.

El proceso analítico, que se despliega en un tiempo –los chinos nos enseñan el buen uso de la duración (p. 89)- habilitado por el dispositivo, la presencia y permanencia del analista, opera con una eficacia indirecta, marcada por la disolución de la antítesis sujeto – objeto. Al final de un análisis deja de ser pertinente la pregunta por el agente de la transformación. Una historia escrita a cuatro manos, abierta a la mutación permanente, que permita afrontar las condiciones que la vida impone; si se prefiere, el infortunio común. Tal vez estas metáforas extranjeras nos ofrezcan la posibilidad de incluir lo nuevo en el devenir de cada análisis.

Kurt Loewenstein, más ilustre por haber sido analista de un ilustre como Lacan que por sus contribuciones a la teoría psicoanalítica, sostiene en uno de sus últimos artículos [13], que la eficacia del análisis radica no en la identificación con la persona del analista, signo de un proceso regresivo, sino con la función del analista. Salvando las distancias, tal vez en el mismo sentido pueda comprenderse el aforismo lacaniano de que al fin del análisis el analizante deviene analista. Por cierto que no en tanto profesión, lo que transformaría el proceso en una suerte de autofagia, como la serpiente que devora su propia cola, sino como posibilidad de promover una nueva forma de lazo social. En ello radica, a mi entender, la eficacia del análisis, el sentido de su supervivencia y la apuesta al porvenir.

Octubre de 2005

NOTAS

[1] El pasado miércoles 14 de septiembre el Diario «La Nación» de Buenos Aires publicó un reportaje a Mikkel Borch-Jacobsen con el título «El psicoanálisis va a desaparecer»: http://www.lanacion.com.ar/738572. Asimismo en su Nº 1494 del 12-08-2005, la revista “Noticias” publica como nota de tapa, con una foto de Freud desgarrada, “El fin del psicoanálisis”. Cf. http://www.noticias.uol.com.ar/edic_anteriores.htm. A su vez Página 12 del 25-9-2005 dedica una extensa nota al “libro negro del psicoanálisis”, publicado en París en medio de la lucha feroz por el control del mercado cautivo de los sistemas de salud.

[2] Cf. Derrida, Resistencias del psicoanálisis, Paidós, 1997

[3] Cf. Le Gaufey, La evicción del origen, Edelp, 1997; El inconsciente y la ciencia, Castoriadis y otros, Amorrortu 1993; Ameisen, J.C., La sculpture du vivant, Du Seuil, 2003

[4] W. Heisenberg, La imagen de la naturaleza en la física actual, Hyspamérica, 1985

[5] Pulsiones y destinos de pulsión

[6] Adjunto el artículo que escribí sobre el caso en 1991, en una publicación ya desaparecida.

[7] Reflexiones sobre el proceso psicoanalítico: la perspectiva de los estudios de seguimiento, en Revista de la AEAPG Nro. 17, 1991 (trad. Carlos Guzzetti)

[8] Tratado de la eficacia, Siruela, 1999

[9] La dirección de la cura y los principios de su poder (Escritos I, 219)

[10] Lao Tsé, Tao Te Kin y en particular Sun Tzu, El arte de la guerra, Ed. Coyuntura, 1997

[11] La consumación de formar un ejército es lograr la amorfia… la formación militar es como el agua. Sun Tzu, p. 34

[12] Tao Te Kin, XVII

[13] Autonomía del yo y técnica psicoanalítica, ponencia del 21 de octubre de 1971 en la Sociedad Psicoanalítica de Nueva York y publicado en la Revista de la AEAPG Nro. 17, 1991 (trad. Carlos Guzzetti)